Vorname(n), Name(n):

Straße, HNr:

PLZ, Wohnort, Ortsteil:

ausgedruckt und handschriftlich unterschrieben zurück an: Abwasserzweckverband „Espenhain“

Blumrodapark 6

04552 Borna

Antrag auf Stundung und Ratenzahlung

Ich/Wir beantragen hiermit:

die Stundung und Ratenzahlung der/s festgesetzten

aus dem Bescheid vom:	mit dem Buchungszeichen:

Die festgesetzte Forderungshöhe, welche zur Stundung beantragt wird beträgt:	.

Die festgesetzte Forderung war lt. Bescheid zur Zahlung fällig am: .

Es wird eine Stundung ohne Ratenzahlung beantragt. Diese beantragte Stundung soll bis zum

gewährt werden.

(dieses Feld nur ausfüllen, wenn keine Ratenzahlung gewünscht wird)

2.	Es wird eine Stundung mit einer Ratenzahlung beantragt, es wird

a) eine Höhe der regelmäßigen monatlichen Rate mit	beantragt

bzw.

b) die Ratenzahlung mit einer Anzahl von	Raten beantragt.

(hier entweder a oder b ausfüllen)

3.	Es wird die zinslose Gewährung der o. g. Stundung beantragt.
(Begründung ist auf Seite 2 vorzunehmen)

Die Forderung betrifft mein/unser folgendes Grundstück:

Straße, Hausnummer:

PLZ, Ort:

Gemarkung - Flurstück:

Gesamtfläche des Grundstücks laut Grundbuch:	m²

Der Antrag wird wie folgt begründet (ausführlich). Sofern eine zinslose Stundung beantragt wird ist dies separat zu begründen:

1.	Angaben zur Person:

Name:	Vorname:

Straße:	PLZ, Wohnort:

Geburtsdatum:	Beruf, Gewerbe,

Erwerbstätigkeit:

Telefon:	Mail:

Arbeitgeber:

Anschrift

Arbeitgeber:

2.	Angaben zur Größe des Haushalts:

Ich bin alleinstehend:

In meinem/unserem Haushalt leben mit Hauptwohnsitz Personen.

In meinem/unserem Haushalt leben folgende Kinder:

Name	Vorname	Geburtsdatum

3.	Angaben des monatlichen Familieneinkommens:

Haushaltsvorstand	Ehegatte	Sonstige

(bzw. Partner)

Erwerbseinkommen netto

anteil. Weihnachtsgeld netto

anteil. Urlaubsgeld netto

sonstige Einkommen

a) Rente/Pension

b) Leistungen nach AFG

(z.B. Arbeitslosengeld u.Ä.)

c) Miet- und Pachteinnahmen

d) Sonstiges (z.B. Kindergeld)

4.	Berufsbedingte Aufwendungen/Versicherungen/Zahlungsverpflichtungen (monatlich)

Haushaltsvorstand	Ehegatte	Sonstige

(bzw. Partner)

a)	Fahrtkosten

b)	Gewerkschaftsbeitrag

c)	freiwillige Krankenversich.

d)	Unfallversicherung

e)	Hausratversicherung

f)	priv. Haftpflichtversich.

g)	Kfz-Haftpflichtversich.

h)	Lebens- und Rentenversich.

i)	Unterhaltsleistungen an Dritte

j)	Kreditbelastungen

davon für Grundst./Gebäude

k)	Sonstiges

Kosten der Unterkunft/lfd. Aufwendungen für Grundbesitz (ggf. anteilig)

jährlich	monatlich

a)	Miete

b)	Grundsteuer

c)	Wasser/Abwassergebühren

d)	Müllgebühren

e)	Heizkosten

f)	Gebäudeversicherung

g)	Sonstiges

5.	Angaben zu den Vermögensverhältnissen

Ich/Wir bin/sind Eigentümer folgender Grundstücke:

Gemarkung	Flurstück	Größe in m²	Nutzungsart	Jährliche Nettoeinnahmen (Miete/Pacht)

Weitere Angaben zum Vermögen

Ich/Wir bin/sind im Besitz folgenden Vermögens:

Sparguthaben, Festgelder, Bausparguthaben u. ä.

Wertpapiere, Beteiligungen und dgl.

Sonstiges verwertbares Vermögen (z.B. Schmuck)

6.	Kreditverpflichtungen für Aufwendungen des abgabenpflichtigen Grundstücks

Ich/Wir haben in folgendem Zeitraum die nachstehend näher beschriebenen Instandhaltungsmaßnahmen am Grundstück durchgeführt und dafür folgende Beträge aufgewendet:

Maßnahmen	Rechnungsdatum	Zahlung am	Kosten

Zur Finanzierung habe(n) ich/wir folgende Kredite aufgenommen:

Betrag	Vertrag vom	Monatliche Rate

7.	Als zwingender Nachweis zu o. g. Angaben sind die entsprechenden Belege diesem Antrag beizufügen (Kopie); dabei handelt es sich um folgende Unterlagen (bitte ankreuzen):

Achtung: Die entsprechenden Nachweise sind von ALLEN im betr. Haushalt mit Hauptwohnsitz gemeldeten Personen zu erbringen!

Die letzten drei Verdienstbescheinigungen/Rentenmitteilungen/ Ausbildungsvergütungen

Nachweise über den Bezug von Arbeitslosengeld oder Leistungen nach dem SGB und/der Kriegsopferfürsorge – Angaben über Art und Höhe der Leistungen sowie über die bezugsberechtigten Personen – jeweils den aktuellen sowie die letzten beiden Bescheide

Nachweise über den Bezug von Unterhaltsleistungen mit Angaben über deren Art und Höhe sowie über die unterhaltsberechtigten Personen

Nachweise bei der Veranlagung der Einkommenssteuer (Vorauszahlungsbescheid und letzter Einkommensteuerbescheid)

Nachweise über die Instandhaltungsmaßnahmen (Rechnungen) am abgabenpflichtigen Grundstück und ihre Finanzierung (Kreditverträge)

Nachweise über bestehende Vermögen unter Nr. 4 aufgeführt

8.	Erklärung:

Ich/Wir erkläre(n) hiermit ausdrücklich, dass die vorstehenden Angaben der Wahrheit entsprechen, ich/wir Änderungen in den o.g. Verhältnissen der Bewilligungsstelle umgehend schriftlich dem Verband mitteilen werde(n), ich/wir bin/sind mir/uns bewusst, dass unrichtige bzw. nicht fristgemäße Angaben zur rückwirkenden Aufhebung der Stundung führen können.

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Ort, Datum	Unterschrift(en)